关于进一步加强和改进特种设备事故报告
和调查处理工作的意见
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团质量技术监督局：
自2009年5月1日新修改的《特种设备安全监察条例》实施以来，各级质监部门积极争取当地政府和有关部门支持，建立组织机构和部门协调机制，认真履行事故调查处理职责，建立完善事故报告和调查处理规章制度，加强机构、队伍和能力建设，牵头组织事故调查处理。吉林、湖南、江西、陕西、山西、重庆、四川、宁夏、青海等省（市）人民政府下发文件或制定专门规定，明确质监部门特种设备事故调查处理职责；北京、天津、内蒙、黑龙江、吉林、上海、江苏、福建、安徽、广东、湖南、四川、云南、新疆、青海、陕西、河南、甘肃等18个省级质监局相继成立特种设备事故调查处理机构，有27个省级质监局建立了事故调查处理专家库；北京、上海、广东、天津、安徽、浙江、黑龙江、贵州、山东、湖北、辽宁等省（市）质监局还先后举办了特种设备事故调查处理研讨培训班。以上措施都为做好事故调查处理工作打下了坚实基础。据统计，新条例实施一年来，70％左右的特种设备事故由质监部门组织调查处理，特种设备事故调查处理工作取得了明显成效，积累了初步经验。但是，与工作职责、法规规定和科学监管的要求相比，特种设备事故调查处理工作还存在思想认识不够到位、体制机制不够完善、规章制度不够健全、基础建设相对滞后，以及少数地方事故报告不及时不准确、调查分析不深入不科学等问题，特别是协调相关部门和事故善后处理的工作难度较大，需要着力研究解决。为了进一步加强和改进特种设备事故报告和调查处理工作，现提出以下意见，请结合实际贯彻执行。
一、进一步提高思想认识
事故与安全是一个对立的统一体，要科学、辩证地认识和把握事故与安全的关系，把事故作为安全工作的宝贵资源，认识和把握事故规律，深刻吸取事故教训，努力提升安全水平。特种设备事故调查处理是特种设备安全工作的重要组成部分和基础性工作，一方面通过事故调查处理，找出事故原因和规律以及工作中存在的主要问题和薄弱环节，提出针对性措施，有效预防和减少事故发生；另一方面通过事故调查处理和责任追究，推动企业落实安全主体责任，促进政府和安全监察、检验机构认真履职，增强社会安全意识。特种设备事故调查处理是国务院赋予质监部门的重要职责，是落实各方特别是企业安全主体责任、推进特种设备安全科学监管、实现特种设备安全发展目标的必然要求，各级质监部门要统一思想、提高认识，将其作为一项长期、基础、重要工作来抓，不断加大投入，改革创新，扎实工作，认真履行特种设备事故调查处理职责。
二、进一步完善工作机制
（一）完善事故报告制度。各级质监部门要建立事故应急管理制度，制定应急预案，落实工作责任，畅通信息渠道，接到事故报告后要迅速作出反应，按规定赶赴事故现场，了解有关情况，核实事故种类和等级，并按照规定做好事故快报、续报工作。建立与安监、公安等部门事故信息联络沟通机制。建立事故举报制度，扩大事故信息来源，掌握事故应急和调查处理的主动权。严格依法依规查处迟报、漏报、谎报和瞒报事故的行为。
（二）完善事故调查机制。省级质监部门要通过向地方政府分解下达事故考核控制指标、进行目标考核等方式，落实地方政府责任，争取地方政府对特种设备事故调查和处理工作的统一领导和支持。各级质监部门要加强与安监、公安、监察、检察和工会等部门的协调，建立定期联席会议制度和事故调查处理联动机制。发生特种设备事故后，依据《特种设备安全监察条例》负有组织事故调查处理职责的质监部门，要及时向本级政府报告，积极协调相关部门，严格按条例和规章规范，组成事故调查组开展调查工作。积极借鉴安全生产事故调查处理的工作经验，探索并推广成立事故调查组和善后处理组、在事故调查组下设管理组和技术组及综合组等、事故调查组由质监部门牵头以及善后处理组由地方政府或其指定的部门牵头负责的工作模式。有关部门对特种设备事故调查处理职责权限有争议的，或者在未确定为特种设备事故的情况下地方政府或其他部门已经组织开展事故调查处理工作、后又确定为特种设备事故的，应报请本级政府协调解决。
（三）完善事故调查工作方案。省、市级质监部门要认真总结事故调查处理工作的经验教训，建立并不断完善包括事故调查组织分工与指挥调度、调查程序与要求、事故原因会商研判、协调善后处理、纪律要求、媒体应对、重大事项请示报告、违法违纪案件移交以及调查处理权限委托、技术鉴定与损失评估工作委托等主要内容的事故调查处理工作方案，按照实事求是、客观公正、尊重科学的原则，保证事故调查工作依法依规进行。
（四）完善事故调查报告报批和结案制度。事故调查工作结束后，负责事故调查的质监部门应当依据《特种设备安全监察条例》的规定，向本级人民政府履行报批手续，并将批复意见通知有关地方政府、有关部门和单位遵照执行。在完成上述报批和通知程序后，应撰写事故结案报告，按规定上报备案，并按要求在事故管理系统填报有关信息，保证事故信息及时、完整、准确。
（五）严格执行事故责任追究制度。各级质监部门和有关单位要按照管理权限和经政府批复的事故调查报告，严格依法依规对有关责任单位和责任人员进行处理。对不按时报告事故、瞒报事故、造成较大人员伤亡、事故后不及时抢救逃逸等严重情节的，要依法依规从重处罚。对涉嫌违法犯罪的，要积极配合司法机关依法追究责任人的刑事责任。对发生死亡3人以上的较大以上事故或者1年内发生2次有人员伤亡的一般以上事故并负主要责任的企业，当地质监部门要加大监督检查频次，并创造条件将事故信息通报安监、工商、税务、金融等有关部门并录入企业诚信系统，或者向社会公告。
（六）完善事故预防工作机制。各级质监部门要严格按照“四不放过”原则，高度重视事故结案后的后续处理工作，针对事故暴露出的问题，结合实际，举一反三，采取必要的专项检查、专项整治等手段，监督企业排查和消除事故隐患；对设计、制造等方面存在的普遍性问题，或者需要在一定区域、领域或者全国范围内采取紧急措施的，必须逐级上报直至总局。要建立事故现场分析会、事故案例分析会和国家、省、市、县四级定期安全形势分析会等安全分析会制度。要密切结合当地区域经济特点和事故规律，通过定期召开有关部门、事故调查处理机构、检验检测机构、相关单位或专家参加的安全分析会，分析安全形势，研判事故趋势，总结经验教训，研究工作对策，提出防范措施，并将分析情况向当地政府和上级质监部门作出报告。一般情况下，省级质监部门每半年至少召开一次安全分析会，市、县级质监部门根据情况适时召开。要采取事故情况通报、约请事故责任单位法人谈话、有关责任人员行政诫勉谈话和结合特种设备作业人员、检验检测人员、安全监察人员培训考核进行事故警示教育等措施，提高有关单位、有关人员的安全和责任意识。通过建立以上机制，不断认识和把握事故规律，采取完善法律法规、规章规范、技术标准、管理与技术手段等措施，有效预防和减少事故。
（七）做好事故新闻管理工作。各级质监部门要探索建立与新闻主管部门的联系机制和主流新闻媒体的沟通机制，制定相应工作预案，严格执行新闻宣传工作管理的有关规定，严格执行事故调查处理的工作纪律和保密规定，在地方政府的统一领导下，积极稳妥地做好有关事故情况的信息发布，严禁未经批准擅自发布与事故相关的敏感信息。要注意采取适当措施正确引导舆论，积极发挥新闻媒体安全宣传教育和舆论监督的作用，努力提高全社会的安全意识。
三、进一步加强机构和队伍建设
（一）进一步明确总局特种设备事故调查处理中心职责。总局特种设备事故调查处理中心是总局设立的专门从事特种设备事故报告和调查处理的技术机构，由总局特种设备局负责业务领导。其主要职责是，负责拟订事故报告和调查处理方面的技术规范、标准和政策措施；事故报告接收与处理、上报、续报，跟踪事故情况或信息；参与总局负责的事故调查工作，指导并督办各地对事故的调查、处理和批复工作；事故统计、分析，编制事故情况通报，提出相关工作建议；组织事故调查处理专业人员培训与技术交流，开展事故专题调查研究；归口管理事故网络报告等信息化工作，建立、维护事故档案及数据库。
（二）加强地方事故调查处理机构建设。省、市级质监部门要积极争取地方政府支持，根据当地工作需要，采取独立设置、与安全监察机构合署办公、挂靠检验技术机构等灵活方式，设立专门的事故调查处理机构，增加人员编制，加大装备和经费投入，承担事故报告和调查处理的具体事务性和技术性工作及授权委托的管理工作。已经成立的事故调查处理机构，要进一步加强管理规章制度建设和技术能力建设，提高工作的规范性、科学性、有效性。规范对事故技术鉴定和损失评估机构的授权委托和监督管理。
（三）加强事故调查队伍建设。省、市级质监部门要抓紧建立完善事故调查处理专家库，制定专家聘任条件、聘任程序、工作职责、纪律要求、利益回避、考核评估等方面的管理制度，发挥好专家在事故调查工作中的技术支持作用。要加强安全监察人员、技术鉴定人员、事故调查专家以及质监部门主管领导等有关事故调查处理的业务知识培训，提高事故调查业务能力。
（四）加强对事故调查处理工作的考核。各级质监部门要支持事故调查处理机构、队伍和制度建设，协调解决工作中的重大问题，把事故报告和调查处理工作纳入特种设备安全监察绩效考核体系。各级特种设备安全监察机构要认真履行事故报告和调查处理工作职责，不断提升特种设备科学监管水平。总局将结合各地完成事故考核控制指标情况，适时开展以事故报告、调查处理、事故结案等为主要内容的工作监督检查、考核评价和情况通报。
二〇一〇年十二月七日
抄送：总局特种设备事故调查处理中心